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老年糖尿病管理的现代观点 [复制链接]

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离线房志青
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伯 仲 济
只看楼主 倒序阅读 使用道具 0 发表于: 2012-07-13
随着我国人口的老龄化,人们生活水平的提高及生活方式的改变,老年糖尿病的患病率日趋增高。2001年我国31省抽样调查结果显示60岁以上老年人糖尿病患病率为6.8%,至2008年我国14省60岁以上老年人糖尿病的患病率已升至20.4%,且糖尿病已成为老年人致残、致死的主要原因之一。因此,加强老年糖尿病的教育与管理,对提高老年人生活质量、延长寿命至关重要。本文简要介绍老年糖尿病管理的现代观点。

   一、老年糖尿病的特点

    老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病,其年龄、病程、基本健康状况差异较大,相伴随的并发症、合并症及预期生存期均不同。

    部分患者糖尿病病程较长,随着年龄增大进入老年期,这些患者伴有更多种及不同严重程度的慢性并发症。新诊断的老年人糖尿病其表现为起病缓慢,多无明显症状,经常不能早期发现。

    部分老年糖尿病患者常因高血糖高渗状态,心脑血管病或其他疾病就诊时才发现。糖尿病通常以多汗、神经病变、认知功能异常及下肢动脉闭塞症而就诊。

    老年糖尿病伴肾脏功能不全比例明显增高,尿蛋白≥30 mg/24 h尿,占58.3%,GFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1,占45.1%。肾功不全伴心功能不全的比例增多,死亡率很高。NHIS 2005年数据报道,老年糖尿病患者心血管疾病(包括冠心病,心绞痛,心肌梗死等)患病率高达90%。老年糖尿病患者低血糖风险高,年龄>60岁发生低血糖频率>33%。老年人糖尿病代谢异常,患病率明显提高。国内潘长玉等报道1996~2000年,年龄60~90岁糖尿病发病率为33.75%,糖耐量减低(IGT)为42.25%。

    因此,面对老年糖尿病的临床处理就会更加困难。对老年糖尿病控制的近期目标是控制糖尿病症状,以防止出现急性代谢并发症。远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症,提高糖尿病患者的生活质量。要理想达到此目的,应考虑老年糖尿病的特点。

   二、高血糖对老年患者的危害

    糖尿病是一种慢性进展性疾病,长期的高血糖会使全身各个组织器官发生病变,导致急慢性并发症的发生,如胰腺功能衰竭、失水、电解质紊乱、营养缺乏、抵抗力下降、肾功能受损、神经病变、眼底病变等。

    糖尿病患者的大血管病变包括脑血管病变、心血管病变和下肢血管病变,以缺血闭塞性病变为主,如脑梗死、心肌梗死及下肢疼痛,间歇性跛行等,是由于全身广泛性动脉硬化所致,这与无糖尿病的老年人所患的动脉硬化所致的心、脑及下肢缺血闭塞性疾病相似,但在糖尿病人中发生更早、更严重。糖尿病微血管病变是糖尿病特异性的病变,糖尿病眼病(视网膜病变)和糖尿病肾病比较常见,其严重程度主要取决于糖尿病的病程和长期的血糖控制情况,即病程短、血糖控制好,病变则轻,反之病变则严重。糖尿病人并发感染是很常见的,但老年糖尿病患者较易感染的并发症为褥疮感染、尿路感染、呼吸道感染以及全身感染败血症等,在控制感染方面也难于无糖尿病的感染。因此老年糖尿病患者应定期监测血糖,在降低低血糖发生风险的前提下,尽量将血糖控制在理想标范围内,以减少并发症的发生。

    三、低血糖对老年糖尿病危害

    对于1型和2型糖尿病的国际大型临床研究都证明:达标治疗中经常出现低血糖症,血糖控制越接近正常值,低血糖症的发生概率愈大。有研究报道糖尿病治疗过程中有62%患者出现过低血糖症状。在临床上低血糖症隐藏在高血糖症状下,有时很难鉴别,特别是老年人,低血糖对心脏的影响及脑代谢异常更为重要。

    有证据证明低血糖是血糖立法达标的重要障碍,低血糖是一个短期的很快表现出来的临床症状。一次性严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖正常范围所带来的益处。

    为了在治疗活动中减少低血糖的发生,2008年美国糖尿病协会(ADA)指南推荐“个体化达标”,HbA1c<7%~8%适用于那些老年糖尿病者、经常发生低血糖者、预期生命有限、不适合严格控制的患者。

    ADA 2005年低血糖工作组对糖尿病低血糖值进行修正,认为不管任何时间,血糖值≤3.9 mmol/L即可诊断糖尿病低血糖,应对低血糖进行处理。

    四、强化治疗增加老年糖尿病心脑血管风险

    更多研究报道,冠心病、心肌梗死、心力衰竭、高血压及脑卒中在老年糖尿病患病率增高,以HbA1c<6%为目标的强化降糖治疗,增加了老年糖尿病心血管病风险,更多的低血糖出现增加了心血管终点事件的发生,增加了死亡率。

    冠心病是威胁老年人生命的主要疾病,近年临床研究证实,经冠状动脉介入治疗(PCI)能够降低老年患者心血管死亡的发生率。但是由于老年糖尿病伴冠心病患者临床常存在多种危险因素和合并症,如糖尿病、高血压、心力衰竭、心脑传导功能异常、周围血管病、脑血管病、肾功能不全、脑卒中、血脂异常、肥胖等,均使得治疗困难,手术并发症发生率高于年轻患者。

    由于强化治疗增加了低血糖风险,对于上述患者会带来更多的严重事件发生。因为这些老年人心脑血管状态无法经受低血糖风险。尤其需要降低心血管风险,评估风险利益化值,突出个体化治疗是头等重要的治疗理念。

    五、严重失水对老年糖尿病的危害

    老年糖尿病常因多种原因导致严重失水,而导致糖尿病非酮症高渗综合征。常见感染,急性胃肠炎,胰腺炎,脑血管意外,严重的肾病,血液或腹膜透析,静脉内高营养,不合理限水及增加利尿和β受体阻断剂应用以及经用大量高糖饮食使病情恶化。

    老年患者,脑血管功能差,极高血糖,失水严重,血液循环,继发醛固酮增多加重高血钠,而使血浆渗透压增高,脑细胞脱水,导致突出的神经精神症状。

    失水随病程进展逐渐加重,表现嗜睡,癫痫样抽搐,昏迷。其实验室证据:血糖高至33.3 mmol/L(600 mg/dl)以上,血钠>155 mmol/L,血浆渗透压>330 mOsm/L,病情危重,死亡率>40%。为预防老年糖尿病患者的糖尿病高渗状态,平素告诫老年糖尿病患者注意多饮水,特别因病情导致失水者更要多补充水分。降血糖治疗避免高血糖是必要的,积极治疗原发病。

   六、老年人血糖控制目标

    无论是1型还是2型糖尿病患者,控制HbA1c在7%左右或以下,已被证实可以降低糖尿病的微血管和神经并发症的发生风险,如果在确诊糖尿病后尽早使HbA1c达标,可以减少远期大血管疾病的发生风险。所以非妊娠成人的合理HbA1c控制目标应小于7%。

    对于活动自如,无认知障碍、预期能够长期生存的糖尿病患者,应该选择年纪较轻的成人糖尿病为治疗目标。相反,对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管并发症、同时伴有其他严重疾病及糖尿病史多年的老年糖尿病患者,在保证所有老年患者都避免出现高血糖临床症状或急性高血糖并发症的前提下,血糖控制目标可不需如上述那么严格。

    多项研究已经显示对于年龄大、病程长、并发症多的患者,将血糖控制在HbA1c 7%以下的临床益处并不明显,甚至有害。

    中国糖尿病指南指出2型糖尿病控制目标:空腹、餐前血糖3.9~7.2 mmol/L;非空腹血糖≤10 mmol/L;HbA1c<7%。而儿童、老年人,有频发低血糖倾向,预期寿命较短及合并心血管疾病和严重的急慢性疾病等患者控制目标可适当放宽。

    重症监护室(ICU)的患者,血糖控制太严格反而增加死亡风险。建议血糖不要<6.1 mmol/L,因为血糖达标(6.1 mmol/L)后,有40%病例发生血糖<3.3 mmol/L,控制血糖<7.8 ~10 mmol/L最好。

    七、老年糖尿病药物的选择

    治疗糖尿病的药物里面有一部分是降血糖,一部分是抗血糖。抗血糖药物(包括双胍类、阿卡波糖等)是高血糖时起作用,血糖恢复正常值之后就不再起作用,不会导致低血糖。而降血糖药物(包括胰岛素),是一味降低血糖浓度,极容易引发低血糖现象。抗血糖药单独使用不会导致低血糖,但是重症患者必须联合使用降低血糖药物,而降血糖药物的不良反应产生非常快,1周或2周可能就出现,如果不处理,可导致昏迷等严重后果。所以如何合理的使用胰岛素这类降糖药物是临床医师最大的挑战。

    老年人群常伴有多种器官功能减退,在有效降糖的同时特别要求药物的安全性好、副作用小,尤其是不发生严重的低血糖。因此应小剂量开始用药,避免或减少药物副作用。磺脲类药物对许多2型糖尿病患者的血糖控制有益,是非肥胖者中的一线用药,使用磺脲类药物最主要的危险是低血糖,这种危险性在老年及肾功能损坏者中尤为突出,但了解了此类药物降糖作用强的特点,在治疗中注意及时减量,仍可大胆使用。双胍类药物作为肥胖患者的一线用药,具有显着降糖作用,单独使用不诱发低血糖,但老年糖尿病患者肾功能随着年龄的增长逐步恶化,所以使用双胍类药物治疗者必须定期监测肾功能,一旦血肌酐水平高于正常,应该立即停止使用。

    α-糖苷酶抑制剂通过延缓碳水化合物在肠道内的降解从而降低餐后血糖峰值,此类药物对肝肾功能无影响,因此可灵活应用。胰岛素是1型糖尿病患者降糖治疗的必需用药,在2型糖尿病患者中也已经越来越被推崇尽早单独或联合使用,这有利于降低高血糖毒性反应,减少对胰岛β细胞的刺激,防止其功能衰竭并防治严重并发症的发生,老年患者应尽量从最小剂量开始,以避免低血糖的发生。另外Glp-1激动剂、DPP-4抑制剂都可以选用。多数糖尿病患者均需两种以上降糖药物,在选药时应考虑最好选用不同降糖机制的药物联合应用,以协同发挥降糖效果。

    总之,在老年糖尿病的管理中,应强调早期、平稳、个体化及综合危险因素的全面控制。在临床治疗中,应以循证医学为指导,个体化治疗为原则,注重血糖的综合管理,从而改善糖尿病患者的预后,最终达到生活质量,延长生存寿命,减少并延缓并发症的发生,降低死亡率的目的。




                                                                                                                   来源爱爱医
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房炳林 房星 +20 感谢 2012-07-14
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保健一堂课,胜读十本书。正在努力中..............
房氏勋业起盛唐,溯源追流一脉香。赖有先祖扶帝国,敢叫世贤遍诸邦。宜商宜学展奇才,亦文亦武留华芳。
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